| 基本情報 |
| 会社名 |
（例）日本商事 株式会社 |
| お名前 |
（例）山田太郎 |
| フリガナ
| （例）ヤマダタロウ |
| 郵便番号 |
（例）1234567 ハイフン無し
郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます。
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| ご住所 |
都道府県
市区町村
丁目番地
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| お電話番号 |
半角英数字 （例）03-1234-0000 |
| メールアドレス |
半角英数字 （例）sample＠sample.com |
| メールアドレス確認 |
半角英数字 （例）sample＠sample.com |
| お申し込み内容 |
| レンタル開始日 |
平成
年
月
日
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| ご返却日 |
平成
年
月
日
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| ご希望機種 |
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| 台数 |
台 |
| ご希望機種2 |
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| 台数 |
台 |
| 受取方法 |
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| あんしん補償 |
＜加入＞：水没・破損・故障はご負担なし 盗難・紛失は対象外
＜未加入＞：水没・破損・故障は修理費実費ご負担
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| オプション |
web【525円/同月内】
パケット定額【7350円/同月内】
ご利用明細【315円/台】
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| お支払い方法 |
| 支払い方法 |
※個人のお客様は銀行振込みの選択はできません |
| その他 |
| ご質問・ご要望など |
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